Tout connaître de la tuberculose pulmonaire par le Docteur Jean Salamand.

La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible, non immunisante provoquée par une bactérie du complexe tuberculide. L'atteinte pulmonaire est de loin la plus répandue mais il existe des formes : osseuses, rénales, intestinales, génitales, méningées, surrénaliennes, cutanées et ganglionnaires.

Elle a longtemps été considérée comme héréditaire jusqu'à la découverte du bacille à la fin du XIXème.

Elle fut aussi la première manifestation d'une maladie marquant une époque. De maladie « chic » dans la période romantique du début du XIXème, elle devient la marque d'une classe sociale défavorisée. En effet, la tuberculose mérite triplement son qualificatif de « maladie sociale » : sa fréquence dans une communauté est un bon indice du degré d'évolution sociale de celle-ci. Les facteurs principaux de diminution de la tuberculose sont l'amélioration des conditions de nutrition, d'habitat, d'hygiène et d'éducation sanitaire.

En 2005 une équipe de l'institut Pasteur a mené une étude génétique sur des souches responsables de tuberculose pulmonaire en Afrique de l’Est. Elle a fait remonter à 3 millions d'années l’ancêtre de mycobacterium tuberculosis.  Le complexe tuberculosis actuel aurait 40 000 ans, c'est-à-dire qu'il serait apparu lors des migrations humaines hors d'Afrique, mais ce n'est qu'il y a environ 10 000 ans, probablement en Mésopotamie lors du processus de domestication animale qu'il se serait diversifié.

Les Manifestations clinique de la maladie

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Première vague 

On trouve surtout des traces du mal de Pott (forme osseuse) : les archéologues ont trouvé en Égypte et en Amérique centrale des momies dont la colonne vertébrale est détruite.

Une deuxième vague au moyen âge et à la renaissance

Les pestes et la lèpre étaient beaucoup plus redoutées que la phtisie. Elle se manifestait surtout par une autre forme clinique : l’adénite cervicale fistulisée ou scrofule ou écrouelles, maladie chronique, d'évolution le plus souvent bénigne, quelquefois guérissant spontanément. A l'époque les rois de France et d'Angleterre possédaient le pouvoir divin de guérir les écrouelles.

La 3 eme vague débute au XVIIeme et s'amplifie dans les siècles suivants

La forme devient essentiellement respiratoire. Dans une ville comme Londres les décès passent de 1 sur10 en 1700 à 1sur 4 en 1800

Au XIXème la phtisie est la principale cause de décès de l'adulte

 

 

Le début de la phtisiologie la Grèce

Homère décrit une consomption.

La phtisiologie est fondée par Hippocrate qui décrit plusieurs affections broncho-pulmonaires : le « corpus hippocraticum » contient de nombreux passages relatifs à la phtisie, toux expectoration, fièvre hémoptysies, cachexie

Gallien : évoque la contagion et le rôle des mouvements du poumon

Avicenne introduit la notion de cavernes, localisation multiples

Pour Fracastor la phtisie est contagieuse comme la vérole malheureusement il ne sera pas suivi

Sylvius détermine la notion de tubercule

Pour Morton, la maladie est multiforme mais spécifique

Au XVIIIème la notion de contagion s'affronte à celle de maladie de terrain héréditaire

Laennec: découvre l’auscultation, et surtout description des lésions et localisations multifocales

 

Les orientations de la thérapie ont varié selon Les époques

Les anciens ont inauguré la triade : repos, changement d'air et régime alimentaire et le principe de similitude :

Un organe ou un symptôme sont accessibles à des prescriptions déduites par analogie : des plantes qui ressemblent à des scrofules (adénites), du sang pour les hémoptysies, de la poudre de corail rouge, d’écrevisses d’hématite : ce sont les similitudes de couleur.

Un des plus caractéristiques est le broyat d'un poumon d'animal Loup pour Pline Cerf pour Gallien Et surtout renard toujours utilisé au XVIIeme

Jean de Renou «  pour dire librement ce qu'il m'en semble, je tiens des plus doctes que ledict poumon de renard n'est pas tant efficace qu'on crie, tant à cause du goût fort ingrat et piquant qu'il en a, que parce qu'il est en quelque façon de mauvaise odeur, comme puant »

Les médecines orientales et médiévales ont fait une place prépondérante aux « simples »

La renaissance

Sous l’Influence du traitement de la syphilis, grand fléau européen, on introduit les drogues minérales ou chimiques. Pas de grandes modifications aux XVII ème et XVIII ème

Au XIXème

Reprise de la triade fondamentale vers 1820. La peur de la ville qui rend malade, aggravée par l’épidémie de choléra de 1832 implique l'émergence des stations de cures avec le « grand hôtel », le casino, il est de bon ton de se montrer et de se soigner.

La recherche de l'air pur des alpages, la peur de la contagion amène à la réalisation de lieux spécifiques dédiés à la maladie : le sanatorium qui dans ses débuts diffère donc peu des lieux de cure réservés à une société aisée. Un allemand Hermann Brehmer aurait été guéri après un voyage en Himalaya. Les sanatoriums seront donc construit en altitude. Sous sa direction s'ouvre de 1854 à 1859 à Gobersdorf en Silésie le 1er établissement spécialisé dans le traitement de la tuberculose

 

Le XXème siècle voit l'aboutissement de 25 siècles d'efforts

Le pneumothorax thérapeutique

Ou collapsotherapie est le 1er traitement spécifique des lésions pulmonaires. Son principe est de mettre le poumon organe au repos. Le vide pleural maintient le poumon élastique dans la paroi thoracique. Supprimer le vide permet au poumon de se rétracter et ainsi d'affaisser les cavernes (cavités dans le poumon). L'objectif était de collaber le poumon et de le maintenir longtemps dans cet état. Le pronostic vital étant en jeu les nombreuses complications quasiment inévitables relevaient de l’aléa thérapeutique.

Des précurseurs avaient pressenti l'intérêt de cette prise en charge

Carlo Forlani est le premier réalisateur de pneumothorax thérapeutique avec une1ère publication en 1894 aux XIème congrès de médecine de Rome. 25 cas sont réalises en 1906.

 Frédéric Dumarest l'introduit en France en 1908 à Hauteville.

La collapsothérapie dite « médicale » connaît de larges indications et pour la 1ere fois d'incontestables succès : Résultats de Dash en 1937 Négativation bactériologique 93,5 % Fermeture des cavernes 74,8 %

D’autres techniques sont proposées toujours avec la même volonté de mettre le poumon au repos : pneumopéritoine, Injections diverses dans la plèvre pour faire une réaction inflammatoire susceptible de maintenir l'affaissement du poumon : aurithiosulfate de soude, les sels d'or, l'huile goménolé, le sérum hypertonique, l'huile de paraffine.

La collasotherapie chirurgicale

Les très nombreuses complications du pneumothorax, les progrès de l'anesthésie et de la réanimation postopératoire permettent aux chirurgiens des prouesses de plus en plus performantes.

Thoracoplastie partielle et/ou totale qui consiste à enlever une partie du gril costal pour affaisser la paroi du thorax. Introduction de matériel entre le poumon et sa paroi (souvent des billes)

Jusque dans les années 30 aucune méthode n'est validée scientifiquement et on parle de tendance

Le PNO est le traitement de base

L’extra pleural est indiqué dans ses échecs

Les thoracoplasties dans les échecs des 2 autres techniques

 

La mise en place de l'organisation médico-sociale

En 1903Jacques- Joseph Granger crée «  l’œuvre de préservation de l'enfance contre la tuberculose » qui place les enfants à la campagne. Elle est étendue à toute la France

Loi de 1916 : 1ere intervention de l’état. Elle impose la création sur tout le territoire de dispensaires semblables à celui crée à Lille par A Calmette

1919 obligation est faite à chaque département de crée un sanatorium ou de s'associer a plusieurs

Le dispensaire et la prévention

La mission Rockefeller 1917 arrive en France pour prendre en charge les soldats américaine tuberculeux Elle propose ses services devant le constat devant : le nombre faible de sanatoriums ; 12 en 1914, 6000 lits d'hospitalisation alors qu'il en faudrait 10 fois plus. On meurt 2 fois plus de TB en France qu'aux USA. En l’espace de 5 ans la création d'un réseau serré de dispensaires et de sanatoriums aura permis de dépister et de surveiller 90000 tuberculeux.

En 1923, quand la  fondation passe la main au Comité national on compte : 498 dispensaires, 20000lits d'hospitalisation, 7000 lits d'isolement, 500 visiteuses (0 en 1917)

Les sanatoriums et l'isolement

Sanatoriums privés et sanatoriums populaires fonctionnement par des subventions privées jusqu'en 1945. Il existe un véritable univers sanatorial marqué par l'isolement et une vie en autarcie, des visites rares liées à l’absence de contagiosité (B). La vie quotidienne est réglée par des cures. Son immense mérite est l'isolement qui évite la contagion.

Le BCG

L’idée d'appliquer la méthode pastorienne de vaccination est née immédiatement après la découverte de Koch mais rapidement il est apparu que l'immunité de la tuberculose était différente de l'immunité des autres affections microbiennes expliquant les échecs de toutes les tentatives initiales soit par bacilles tués soit par bacille à virulence atténuée

En 1921 Albert Calmette et Camille Guérin tentent avec succès le 1er vaccin sur lequel ils travaillent depuis 1908 avec la constatation qu’après 230 cultures successives le bacille avait perdu toute sa virulence. Les essais se multiplient avec succès : une série de 317 vaccinations entre 1922 et 1925 dont 77 vivaient dans un milieu exposé : 1 seul décès par tuberculose.

Les antibiotiques, le traitement des séquelles, la collapsotherapie

 

L'objectif était de collaber le poumon et de le maintenir longtemps dans cet état

Le pronostic vital étant en jeu les nombreuses complications quasiment inévitables relevaient de l’aléa thérapeutique

 

 

Le sanatorium

Sanatoriums privés et sanatoriums populaires fonctionnement par des subventions privées jusqu'en 1945

Univers sanatorial :

Isolement et vie en autarcie

Visites rares liées à l’absence de contagiosité (B)

Vie réglée par des cures. Son grand mérite est l'isolement

 

Collapsotherapie chirurgicale

Pneumothorax extra pleural

Thoracoplastie partielle

Thoracoplastie totale

 

L’ORGANISATION MEDICOSOCIALE

Loi de 1916 1ere intervention de l’état : impose la création sur tout le territoire de dispensaires semblables a celui crée a Lille par A Calmette

1919 obligation est faite à chaque département de crée un sanatorium ou de s'associer a plusieurs

Constat

Nombre faible de sanatoriums 12 en 1914

6000 lits d'hospitalisation alors qu'il en faudrait 10 fois plus

On meurt 2 fois plus de TB en France qu'aux USA

En l’espace de 5 ans la création d'un réseau serré de dispensaires et de sanatoriums aura permis de dépister et de surveiller 90000 tuberculeux

En 1923, quand la fondation passe la main au Comité national on compte

498 dispensaires

20000 lits7000 lits d'isolement

500 visiteuses (0 en 1917)

Le sanatorium

Sanatoriums privés et sanatoriums populaires fonctionnement par des subventions privées jusqu'en 1945

Univers sanatorial :

Isolement et vie en autarcie

Visites rares liées à l’absence de contagiosité

Vie réglée par des cures. Son grand mérite est l'isolement

En 1920 la moralité générale des enfants de moins de 1 an est de 22,6% par tuberculose

Drame de Lübeck en 1930. : 72 enfants sont vaccinés par un bacille virulent administré par erreur. Les opposants se déchaînent jusqu’au procès en 1932 qui rétablit la vérité.

Au cours des 50 dernières années, toutes les enquêtes ont montées que le BCG n'assure pas une protection absolue. Il est inoffensif à l'exception de rares réactions ganglionnaires. Mais son efficacité est considérable en milieu exposé. Les tuberculoses secondaires : méningite, miliaires ne se voient plus chez les sujets vaccinés

 

La mortalité diminue régulièrement

1900 : 200 pour 100000 habitants par an

1920 : France 100 pour100000, 75 aux EU, Angleterre, Pays-Bas

1940 : 50 pour 100000 en France, 25 EU, UK, Pays-bas

1950 : 50 pour100000 en France, < 25 aux EU, UK, Pays-bas

Les antibiotiques

en 1943 Selman Waskman découvre l'action antituberculeuse de la streptomycine. En 1946 la streptomycine est mise à la disposition des français et en 1948 le 1er essai de l’histoire de la médecine met en évidence la plus grande efficacité de l'antibiotique sur la collapsotherapie.

Chronologie de la découverte des antituberculeux majeurs :

1946 : streptomycine active sur les BK extracellulaires

1952 : isoniazide

1961 : ethambutol

1965 : rifampicine

Le schéma classique actuel consiste en une quadrithérapie (phase initiale) d’une durée de deux mois associant l’INH, la rifampicine, la pyrazinamide et l’éthambutol puis une bithérapie (phase de continuation) d’une durée de 4 mois, associant l’INH et la rifampicine.

Il existe des schémas intermittents avec une phase initiale de deux mois et une quadrithérapie quotidienne (INH, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol) et une phase de continuation avec une prise 3x/sem d’INH et de rifampicine (7).

Il est important de signaler que le schéma intermittent ne se fait que dans la phase d’entretien et il ne doit pas être appliqué chez les immunodéprimés notamment les patients VIH (Tableau 4)

Au XXI eme siècle

en 1993 l'OMS avait déclaré la tuberculose urgence mondiale

en 2010 1 ère baisse des nouveaux malades avec 8,8 millions de cas contre 9 millions en 2005

La mortinatalité encore diminuer grâce a un nouveau test diagnostic rapide mais la communauté internationale est appelée à rester encore très vigilante car des formes résistantes sont apparues et les plus démunis restent encore très vulnérables.